Dove siamo oggi nel trattamento minimamente invasivo dell’ernia del disco? Nel 2019 abbiamo mostrato Discolux®, il laser ad olmio “eutermico” capace di liquefare il nucleo polposo a temperature inferiori a 45 °C, senza compromettere i tessuti circostanti. A sette anni di distanza, quel dispositivo è ancora in uso in diversi centri italiani, ma il panorama del trattamento percutaneo dell’ernia del disco si è arricchito notevolmente. Nuove piattaforme endoscopiche, sistemi di navigazione assistita dall’intelligenza artificiale (IA) e i primissimi trial clinici della medicina rigenerativa stanno allargando le possibilità terapeutiche disponibili. Vale la pena fare il punto su cosa è cambiato, distinguendo ciò che è già nella pratica clinica da ciò che è ancora in fase di studio.
Il laser percutaneo: consolidamento e limiti noti
La decompressione discale percutanea con laser (PLDD, Percutaneous Laser Disc Decompression) è oggi una tecnica matura, con oltre trent’anni di letteratura alle spalle. Il suo obiettivo non è la scomparsa anatomica dell’ernia, bensì la riduzione della pressione intradiscale: vaporizzando una piccola porzione di nucleo polposo, si riduce il conflitto tra disco e radice nervosa, ottenendo sollievo dal dolore (Figura 1). I parametri tecnici più documentati in letteratura prevedono l’uso del laser a diodo da 1000 nm o del Nd:YAG a 1064 nm, con impulsi da 8-15 Watt e un’energia totale compresa tra 600 e 1100 Joule, variabile in base alla corporatura del paziente e al tipo di disco trattato1.
La corretta selezione del paziente rimane il fattore critico: la PLDD è indicata per protrusioni contenute e per ernie che non abbiano ancora attraversato il legamento longitudinale posteriore. Le ernie espulse, le sequestrate e i casi con deficit neurologici significativi restano indicazione chirurgica.
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Nel 2019 abbiamo parlato di ernia del disco e relativo trattamento con laser eutermico in questo articolo.
Limiti della PLDD – decompressione discale percutanea con laser
Sul fronte dell’evidenza, la PLDD presenta un limite rilevante: la letteratura disponibile è composta prevalentemente da studi osservazionali e serie di casi, con pochi trial randomizzati controllati. Un’analisi comparativa a lungo termine su 248 pazienti, di cui 162 trattati con discectomia endoscopica transforaminale e 86 con PLDD, ha registrato una sopravvivenza mediana del beneficio clinico di 66 mesi (5.58 anni) nel gruppo endoscopico contro 17 mesi (1.42 anni) nel gruppo laser, con una differenza statisticamente significativa2. Si tratta di un singolo studio retrospettivo non randomizzato, quindi i dati vanno interpretati con cautela; tuttavia evidenziano come la PLDD possa essere meno duratura rispetto alle tecniche con visione diretta nelle ernie contenute di maggiori dimensioni.
La realtà italiana
In Italia la pratica è comunque in evoluzione: centri come la Neurochirurgia dell’Ospedale “Di Venere” dell’ASL Bari hanno integrato la discolisi laser con tecniche di radiofrequenza e neuronavigazione, sviluppando protocolli combinati per la patologia discale 3. La coblazione (o nucleoplastica), che utilizza un plasma a bassa temperatura al posto del laser, rappresenta un’alternativa percutanea con un profilo di sicurezza documentato, sebbene anche in questo caso le revisioni sistematiche rilevino la scarsità di trial clinici randomizzati (RCT) di alta qualità.
La diffusione delle tecniche mini-invasive percutanee per l’ernia del disco non è limitata al contesto pugliese. Guardando al panorama nazionale, emergono alcune realtà con attività documentata da fonti istituzionali o cliniche verificabili, che rappresentano un campione – non esaustivo – di come queste tecnologie si stiano radicando in aree geografiche diverse del nostro Paese.
Sul fronte pubblico, l’IRCCS “Casa Sollievo della Sofferenza” di San Giovanni Rotondo (FG) rappresenta uno dei centri con la casistica documentata più consistente in Italia: l’Unità di Radiologia e Neuroradiologia Interventistica ha superato nel 2024 i 3.000 trattamenti di nucleoplastica per ernie discali, con un volume attuale di circa 200 interventi annui, di cui circa il 30% su pazienti provenienti da fuori regione4. La tecnica combina radiofrequenza e laser a diodi applicati attraverso una sonda percutanea sotto guida radioscopica, ed è eseguita in collaborazione con l’Unità di Ortopedia e Traumatologia dal 2005. Il direttore dell’Unità, il radiologo interventista Giovanni Ciccarese, sottolinea come la nucleoplastica si affianchi – e non si sostituisca – alla chirurgia tradizionale, ampliando le opzioni per i pazienti con ernie contenute sintomatiche resistenti alla terapia medica.
Sempre nel SSN, l’ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda di Milano offre la nucleoplastica laser attraverso il Centro di Terapia del Dolore per protrusioni discali lombari e cervicali, con indicazione rivolta a pazienti con dolore invalidante da almeno tre mesi e resistente ai trattamenti conservativi standard5.
Nel settore privato accreditato, la Clinica Quisisana di Ferrara è uno dei centri di riferimento italiani per la PLDD, con l’attività del neurochirurgo Gian Paolo Tassi – pioniere della tecnica in Italia, con oltre 4.000 interventi documentati in letteratura6. Lo Spine Center di Bologna integra la discectomia laser con la discolisi ozono-ossigeno in un protocollo combinato per le ernie contenute lombari e cervicali7. Infine, la San Gaetano Clinica e Ricerca di Thiene (VI) esegue la nucleoplastica con laser ad olmio (Ho:YAG) sotto guida radiografica, con possibilità di associare la discolisi con ozono8.
Nota di Redazione: la mera disponibilità di una tecnica presso un centro non equivale a dati pubblicati sulla sua efficacia in quella sede. I centri citati sono stati selezionati sulla base di fonti istituzionali o cliniche pubblicamente verificabili. Non si tratta di una classifica né di una raccomandazione, ma di una fotografia parziale di una realtà clinica in espansione su tutto il territorio nazionale.
La discectomia endoscopica
Il cambiamento più rilevante nel campo della chirurgia discale mini-invasiva degli ultimi anni è l’affermazione della discectomia endoscopica percutanea (PED, Percutaneous Endoscopic Discectomy) e della sua forma più avanzata, la chirurgia vertebrale full-endoscopica (FESS, Full Endoscopic Spine Surgery) (Figura 2). A differenza della PLDD, l’endoscopia percutanea offre al chirurgo la visione diretta del campo operatorio: il disco, la radice nervosa e il materiale erniato sono visualizzati in tempo reale attraverso un canale di lavoro del diametro di pochi millimetri, con irrigazione salina continua. Questo permette non solo di vaporizzare ma di rimuovere selettivamente il frammento erniato, con un grado di controllo non raggiungibile con l’ago laser9.
L’evidenza clinica è oggi sostenuta da meta-analisi e trial randomizzati: studi recenti mostrano miglioramenti statisticamente significativi di dolore (scala VAS) e disabilità (indice ODI) a sei mesi, con percentuali di outcome eccellenti o buoni fino all’85% nelle casistiche più recenti, in linea con quanto riportato da precedenti meta-analisi10. È importante notare che la curva di apprendimento per queste tecniche è significativa: i risultati ottimali si ottengono con operatori con esperienza consolidata, e questo rimane un fattore limitante per la diffusione capillare.
Gli approcci principali sono due:
- Approccio transforaminale: l’endoscopio raggiunge il disco lateralmente attraverso il forame intervertebrale, con minimo trauma muscolare. È il più diffuso per le ernie lombari.
- Approccio interlaminare: l’accesso è posteriore, simile alla microdiscectomia tradizionale ma con incisione minima. È preferito per le ernie centrali e paramediane a livello L5-S1.
La tecnica biportale (UBE, Unilateral Biportal Endoscopy) rappresenta una delle evoluzioni più recenti nell’endoscopia spinale percutanea. A differenza dei sistemi monocanale, nei quali ottica e strumenti operativi condividono un unico accesso limitando la libertà di movimento e il campo visivo, la UBE utilizza due accessi cutanei separati, solitamente distanti 2-3 cm, uno riservato all’endoscopio e uno agli strumenti chirurgici (Figura 3). Questa separazione consente una triangolazione degli strumenti simile a quella della chirurgia aperta tradizionale, una visualizzazione panoramica del campo operatorio e una maggiore libertà di manovra, mantenendo tuttavia un’invasività muscolare ridotta grazie all’accesso percutaneo e alla continua irrigazione salina11.
Discectomia full-endoscopica: sì o no?
Nelle tecniche “semi-endoscopiche” come la MED (MicroEndoscopic Discectomy), sistema ottico e canale di lavoro sono componenti separati: si crea un corridoio di accesso tramite retrattore tubolare e il chirurgo opera guardando dall’esterno, con microscopio o endoscopio ausiliario.
Nella tecnica full-endoscopic, invece, ottica, irrigazione e canale operativo sono integrati in un unico dispositivo di 6-8 mm di diametro. L’endoscopio non assiste la procedura: è la procedura. Ne derivano vantaggi concreti come minor trauma muscolare, anestesia locale, e dimissione in giornata; si tratta però di una sfida tecnica significativa: la curva di apprendimento del chirurgo è ripida e i risultati sono fortemente dipendenti dalla qualità dello strumento. Progettare endoscopi operativi sempre più performanti e miniaturizzati è, non a caso, una delle frontiere attive dell’ingegneria biomedica applicata alla chirurgia spinale.
Navigazione assistita, intelligenza artificiale e robotica
I sistemi di navigazione elettromagnetica (EMN, Electromagnetic Navigation) applicati alla chirurgia endoscopica percutanea spinale consentono di pianificare già in fase preoperatoria il percorso dell’ago o della cannula endoscopica a partire da immagini TAC o fluoroscopiche, e di seguirne la traiettoria in tempo reale nello spazio tridimensionale senza necessità di acquisizioni radiologiche ripetute durante la procedura. Il vantaggio principale rispetto alla fluoroscopia tradizionale è la riduzione dell’esposizione alle radiazioni ionizzanti per paziente e operatore, unitamente a una potenziale riduzione del numero di tentativi di posizionamento della cannula, fattore critico nelle tecniche transforaminali, dove il posizionamento scorretto è tra le principali cause di prolungamento dell’intervento e di dolore intraoperatorio12. Le evidenze disponibili mostrano risultati incoraggianti, ma sono ancora limitate per numerosità e disegno degli studi.
Navigazione elettromagnetica
Nel 2024 è stato pubblicato su BMC Musculoskeletal Disorders uno studio di fattibilità ex vivo su un sistema di navigazione spinale che sfrutta la ricostruzione 3D basata su IA a partire da immagini fluoroscopiche standard, con l’obiettivo di ridurre la dipendenza da acquisizioni TAC intraoperatorie abbattendo la dose radiologica13. Si tratta però di risultati preliminari, da confermare con studi clinici prospettici.
La realtà aumentata è un altro filone di ricerca attivo: revisioni narrative descrivono sistemi che sovrappongono le immagini radiologiche preoperatorie all’anatomia reale del paziente durante l’intervento, con dati di accuratezza comparabili alla fluoroscopia tradizionale in studi controllati. L’adozione clinica su larga scala rimane tuttavia limitata, con barriere significative legate a costi, integrazione nel flusso operatorio e mancanza di studi clinici randomizzati.
Robotica e IA
Sul fronte della robotica, a febbraio 2026 Medtronic ha annunciato la clearance FDA per il sistema Stealth AXiS™ (Figura 4): la piattaforma integra pianificazione preoperatoria assistita da algoritmi intelligenti, navigazione e braccio robotico in un unico sistema per la chirurgia vertebrale14,15. Nella neurochirurgia cranica, automatizza la tractografia probabilistica delle fibre nervose (tecnica CSD) utile per mappare i fasci prima dell’intervento.
Il sistema include la tecnologia LiveAlign™ che, sempre secondo Medtronic, consente di visualizzare in tempo reale l’allineamento anatomico intraoperatorio senza acquisizioni radiologiche ripetute (Figura 5). È doveroso precisare che, al momento, si tratta di un annuncio regolatorio: i dati clinici comparativi di questo specifico sistema non sono ancora stati pubblicati in letteratura peer-reviewed e sono quindi ancora attesi.
L’IA trova infine applicazione nella diagnostica pre-procedurale. Ad esempio, esistono modelli di apprendimento automatico addestrati su immagini di risonanza magnetica (RM), che mostrano accuratezze elevate nella classificazione automatica della patologia discale in contesti di ricerca controllata16. La loro validazione su popolazioni eterogenee e l’integrazione nella pratica clinica di routine sono ancora in corso.
La frontiera biologica: riparare il disco, non solo decomprimerlo
Tutte le tecniche finora descritte condividono un limite strutturale: agiscono sulle conseguenze della degenerazione discale, non sulle sue cause. La decompressione (laser, endoscopica o coblativa) allevia il dolore eliminando il conflitto disco-radicolare, ma non ripristina l’integrità biochimica e strutturale del disco. È qui che la ricerca guarda alla medicina rigenerativa, con l’obiettivo di invertire e non solo rallentare, il processo degenerativo (Figura 6).
Idrogel iniettabili: tra laboratorio e primo uso sull’uomo
Per i dischi con degenerazione avanzata si esplorano idrogel iniettabili (oltre a cellule staminali, esosomi e vettori genici) in grado di ripristinare le proprietà viscoelastiche del nucleo polposo e fungere da piattaforma di rilascio controllato per farmaci, cellule o fattori di crescita. Una revisione di marzo 2026 pubblicata su Frontiers in Materials sistematizza lo stato dell’arte di questi idrogel “responsivi”, capaci di adattare le loro proprietà in risposta a stimoli come pH, temperatura o specie reattive dell’ossigeno17. I risultati su modelli animali sono promettenti, ma le revisioni sottolineano la necessità di validazioni di sicurezza a lungo termine e di studi sull’adattabilità meccanica nel disco umano.
Sul fronte dell’applicazione nell’uomo, uno studio di fase I/II pubblicato su Nature Communications nel 2025 ha valutato l’impianto di un gel di alginato ultra-purificato acellulare e bioriassorbibile (UPAL gel) nello spazio discale di pazienti sottoposti a discectomia lombare, con l’obiettivo di prevenire la degenerazione discale post-chirurgica18. Lo studio – non randomizzato e con casistica limitata, in linea con una fase I/II – ha dimostrato fattibilità e sicurezza a breve termine. I dati di efficacia biologica a lungo termine restano da acquisire: è il tipo di risultato atteso da un trial di questa fase, un segnale di sicurezza, non ancora una prova di efficacia.
Conclusioni e prospettive future
Il trattamento dell’ernia del disco dispone oggi di un arsenale tecnologico più ampio rispetto a sette anni fa, con gradi di maturità clinica molto diversi tra loro. Le tecniche laser percutanee rimangono una scelta praticabile per protrusioni selezionate, ma la letteratura evidenzia limiti sul piano della durata del beneficio rispetto all’endoscopia con visione diretta. La discectomia full-endoscopica, sostenuta da un numero crescente di trial randomizzati, si sta affermando come tecnica di riferimento per la chirurgia mini-invasiva del disco.
IA, realtà aumentata e robotica sono tecnologie in rapida evoluzione, con risultati preliminari incoraggianti: la clearance FDA del sistema Stealth AXiS™ a febbraio 2026 è un indicatore rilevante dell’accelerazione in questo settore, anche se i dati clinici comparativi di questi sistemi specifici sono ancora in fase di raccolta.
Sul fronte rigenerativo, la distanza tra la promessa preclinica e la realtà clinica è ancora significativa: le cellule staminali mesenchimali mostrano chiari effetti rigenerativi sui modelli animali, ma nell’uomo i trial clinici dimostrano benefici modesti. I gel acellulari e gli idrogel biologici rappresentano un passo avanti nella logica “prima la sicurezza, poi l’efficacia”, con i primi dati sull’uomo che ne confermano la fattibilità. Il percorso verso terapie rigenerative validate è ancora lungo, ma le tappe si stanno avvicinando.
- OrthoAcademy.it ↩︎
- Journal of Spine Surgery ↩︎
- The Monopoli Times ↩︎
- IRCCS Casa Sollievo della Sofferenza ↩︎
- ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda ↩︎
- OrthoAcademy.it ↩︎
- Spine Center BO ↩︎
- San Gaetano Clinica e Ricerca ↩︎
- JKNS ↩︎
- Springer Nature ↩︎
- JB&JS ↩︎
- NeuroSpine ↩︎
- BMC Musculoskeletal Disorder ↩︎
- Medtronic News (a) ↩︎
- Medtronic News (b) ↩︎
- Artificial Intelligence Surgery ↩︎
- Frontiers ↩︎
- Nature Communications ↩︎
