Il futuro della cardiochirurgia è sempre più mininvasivo. La messa a punto di tecniche meno gravose e impattanti per il paziente, coadiuvata dall’innovazione dei dispositivi medicali e dal miglioramento della diagnostica preoperatoria, consente di ridurre sensibilmente il trauma chirurgico rispetto all’approccio standard in sternotomia.
Quali sono i vantaggi della chirurgia robotica?
I vantaggi dati dalla minimizzazione dei traumi chirurgici hanno portato ad adottare un nuovo approccio nel campo della cardiochirurgia mini-invasiva e allo sviluppo della chirurgia robotica (Figura 1). In altre parole, con la riduzione dei traumi che si manifestano durante e dopo l’atto chirurgico, tali vantaggi si traducono in:
- piccole incisioni con conseguente riduzione del traumatismo tissutale;
- minore sanguinamento e minore necessità di trasfusioni;
- riduzione della degenza e del dolore post-operatorio;
- riduzione dei tempi di recupero e più rapida ripresa nello svolgimento delle attività quotidiane;
- maggiore facilità nell’esecuzione delle manovre chirurgiche complesse da parte del chirurgo;
- maggiore sicurezza per il paziente.
L’uso del robot Da Vinci
Uno degli strumenti più utilizzati nel campo della cardiochirurgia è il robot Da Vinci. Costruito dalla Intuitive Surgical Inc, azienda fondata in California nel 1995, si tratta ad oggi del sistema robotico più evoluto presente nel campo della chirurgia mininvasiva. Le sue caratteristiche tecniche fanno sì che il robot trovi diverse applicazioni: dall’urologia alla ginecologia, e ancora dalla chirurgia generale alla chirurgia toracica.
La struttura robotica
In generale gli elementi di un robot chirurgico sono contraddistinti da funzioni principali a cui vengono interamente dedicati (Figura 2). Il Da Vinci è tecnologicamente suddiviso in tre parti essenziali, quali:
- console chirurgica: attraverso la console il chirurgo opera per mezzo di due manipolatori (simili a joystick) e di pedali che guidano la strumentazione, osservando quindi il campo operatorio tramite il monitor dell’endoscopio 3D. Il robot replica i gesti eseguiti dal chirurgo alla console, ma permette di operare con maggiore precisione grazie alla soppressione del tremore naturale delle mani. Inoltre la visione ingrandita e tridimensionale del campo operatorio permette al chirurgo di distinguere le strutture anatomiche più piccole, difficilmente visibili ad occhio nudo.
- carrello paziente: sostiene le braccia del robot, che materialmente eseguono l’operazione. Sui bracci dei robot sono installati gli strumenti Endowrist, dotati di un polso in grado di compiere una rotazione di quasi 360°. Gli strumenti sono progettati con sette gradi di movimento, un raggio di gran lunga superiore rispetto a quello del polso umano.
- carrello visione: contiene l’unità centrale di elaborazione e un sistema video ad alta definizione. Il campo operatorio viene catturato dall’endoscopio e ritrasmesso alla testa della videocamera stereo ad alta definizione, progettata per disporre di un campo visivo di 60°. Unitamente agli endoscopi Intuitive Surgical, il sistema di visione consente di ingrandire l’area chirurgica di 6-10 volte.
L’ultimo modello è il Da Vinci XI: consente una chirurgia multiquadrante, ovvero il robot permette di effettuare interventi più complessi agendo su organi posizionati in diversi quadranti anatomici e senza la necessità di prevedere spostamenti del paziente o del robot. Possiede inoltre una seconda console che permette a due chirurghi di collaborare durante la procedura.
Un esempio di intervento: la riparazione della valvola mitrale
Uno degli interventi più comuni che viene effettuato con l’ausilio di Da Vinci è il prolasso della valvola mitrale. Si tratta di un malfunzionamento nella chiusura della valvola che controlla, permettendone o impedendone il passaggio, il flusso di sangue dall’atrio sinistro. Tale patologia affligge il 5-10% della popolazione mondiale.
Come viene effettuato l’intervento?
L’intervento prevede quattro incisioni di 8 millimetri e uno o due tagli sotto-ascellari da 1,5 centimetri. Durante la procedura, l’ecografia transesofagea guida in sicurezza il passaggio degli strumenti attraverso le strutture del torace mediante un catetere (Figura 4). Gli steps per la riparazione della valvola sono:
- Resezione triangolare: questa tecnica è ideale per i pazienti con prolasso del lembo posteriore della valvola. Un segmento di tessuto di forma triangolare viene asportato con una forbice curva. Per richiudere la parte mancante nel lembo, viene utilizzata una sutura in polipropilene.
- Anuloplastca mitralica: si utilizza una banda anulare flessibile di lunghezza standard (63 o 65 mm). La banda è fissata a partire dalla parte destra della valvola fino a ricoprire tutta la sua circonferenza.
- Step finali: la riuscita dell’intervento viene valutata utilizzando insufflazione salina per riempire e pressurizzare il ventricolo sinistro prima della chiusura, con conseguente de-aerazione e rimozione della pinza. Una volta che il cuore batte e la valutazione preliminare della riparazione mediante l’ecocardiografia transesofagea è positiva, il catetere viene rimosso dall’aorta. Infine vengono applicati i punti di sutura finali.
I principali benefici che derivano dalla cardiochirurgia robotica sono una ridotta perdita di sangue, che si traduce in una maggiore stabilità dei valori dell’emoglobina, e in una minore necessità di ricorrere a trasfusioni. Inoltre il paziente potrà beneficiare di un recupero più rapido delle funzioni, con un decorso post-operatorio non complicato che prevede 24 ore di degenza in terapia intensiva, contro le 48 previste per la chirurgia mininvasiva video-assistita. Normalmente il paziente viene dimesso dopo 4 giorni; per poi effettuare una visita di follow-up dopo 15 giorni e successivi controlli ambulatoriali periodici.
Verso il futuro
La chirurgia robotica continua a evolvere, offrendo un’importante versatilità e quindi potenziale d’azione per numerose applicazioni. La chirurgia mitralica robotica presenta numerosi vantaggi; tuttavia si deve svolgere nelle migliori condizioni possibili di riproducibilità e sicurezza. La formazione iniziale delle equipe riveste un ruolo fondamentale in questo senso. Inoltre, anche la connessione 5G potrebbe rivelarsi cruciale, permettendo di eseguire interventi chirurgici precisissimi e a distanza (non per forza interventi sulla valvola mitrale). Basti pensare ai campi di battaglia, o a Paesi che non possono essere raggiunti dal chirurgo stesso. Un esempio concreto è rappresentato dall’intervento neurochirurgico effettuato dal dott. Ling Zhipei. In quel caso, il paziente era affetto dal morbo di Parkinson ed era ricoverato al PLA General Hospital di Pechino, distante 3000 km dalla base operativa del chirurgo.
Bibliografia
- Progress in Cardiovascular Diseases – Mitral valve repair: Robotic and other minimally invasive approaches
- J.Stage – Robot-Assisted Cardiac Surgery
- Urologia Robotica da Vinci